№４
誓
約
書
平成 年 月 日 (申請先) 佐 久 市 長
（本 店）
住 所
商号又は名称
代 表 者 の 職 氏 名
実印
下記の第1項各号に該当しない者であることを誓約します。
なお、下記の第2項各号の一に該当した場合は、取引の停止又はその他の措置を受けて も異議はありません。
記
第1項
（1） 成年被後見人又は被保佐人
（2） 破産手続開始の決定を受けて復権の確定しない者
（3） 佐久市暴力団排除条例（平成24年条例第１号）第2条第2号に規定する 暴力団員又は同条例第6条第1項に規定する暴力団関係者
（4） 第2項の各号の一に該当する行為をし、2年を経過しない者 第２項
（1） 契約の履行に当たり、故意に工事若しくは製造を粗雑にし、又は物件の品質 若しくは数量に関し不正の行為をしたとき。
（2） 入札（見積）等において、その公正な執行を妨げ、又は公正な価格の成立を 害し、若しくは不正の利益を得るために連合したとき。
（3） 落札者が契約を締結し、又は契約を履行することを妨げたとき。
（4） 契約について、地方自治法に規定する監督又は検査を実施する職員の職務 の執行を妨げたとき。
（5） 正当な理由がなくて契約を履行しなかったとき。
（6） 前各号の一に該当する事実があった後2年を経過しない者を契約の履行に 当たり、代理人、支配人、その他の使用人として使用したとき。
